Pflegedokumentation

Als Pflegekraft ist eine ordnungsgemäße und vollständige Dokumentation unerlässlich, um die Pflegequalität sicherzustellen, rechtliche Vorgaben zu erfüllen und Transparenz gegenüber Angehörigen, Pflegekassen und Aufsichtsbehörden zu gewährleisten. Nachfolgend finden Sie eine Übersicht der wichtigsten Pflegedokumente, die Pflegekräfte im Alltag benötigen, sowie deren Zweck und Anwendungsbereich.

Eine Pflegeanamnese ist ein zentrales Instrument im Pflegeprozess, das eine umfassende Erfassung der gesundheitlichen Situation, Bedürfnisse und Ressourcen einer pflegebedürftigen Person ermöglicht. Sie bildet die Grundlage für eine individuelle Pflegeplanung und -durchführung. Im Folgenden finden Sie eine standardisierte Vorlage für eine Pflegeanamnese nach deutschem Standard, die sich an den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) orientiert.

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Ein Pflegebericht ist ein zentrales Instrument in der Pflegedokumentation, das den aktuellen Zustand einer pflegebedürftigen Person sowie durchgeführte Pflegemaßnahmen detailliert festhält. Er dient der Qualitätssicherung, der rechtlichen Absicherung und der effektiven Kommunikation im Pflegeteam. Im Folgenden finden Sie eine standardisierte Vorlage für einen Pflegebericht nach deutschem Standard.

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Die Strukturierte Informationssammlung (SIS) ist ein standardisiertes Instrument in der Pflegedokumentation, das eine gezielte Erfassung relevanter pflegerischer Informationen ermöglicht. Sie dient der systematischen Erhebung der individuellen Bedürfnisse, Ressourcen und Risiken einer pflegebedürftigen Person. Die SIS unterstützt Pflegekräfte dabei, eine personenzentrierte und bedarfsgerechte Versorgung zu gewährleisten.

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